吸氧不简单 五大要点常常被忽视

2017-08-17 12:10 来源:丁香园 作者:江河
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吸氧是临床治疗危重病患者最基本的治疗手段。无论是门诊急诊,还是病房,碰到危重病人,首要的就是吸氧,导管、面罩,一根管子连接墙壁氧源,看似十分简单。吸氧虽简单,但其中学问也不少。

氧疗的目的

1. 纠正低氧血症或可疑的组织缺氧;2. 降低呼吸功;3. 缓解慢性缺氧的临床症状;4. 预防或减轻心肺负荷。

为了达到上述目的,氧疗的适应证又是什么呢?难道患者缺氧就给吸氧吗?

常见的适应证

1. 心跳呼吸骤停;2. 低氧血症(PaO2 < 60 mmHg,SaO2 < 90%);3. 低血压(SBP < 100 mmHg);4. 低心输出量及代谢性酸中毒(HCO3 < 18 mEq/L);5. 呼吸窘迫(RR > 24 bpm)。

具体操作可以参考下面指标:

1. 吸入空气时,PaO2 < 60 mmHg 或 SaO2 < 90%,PaO2 或 SaO2 低于预期水平;

2. 对于新生儿,PaO2 < 50 mmHg 或 SaO2 < 88%;

3. 低氧血症、低血压、呼吸窘迫;

4. 创伤或其他急性病、CO 中毒、严重贫血;

5. 需要氧疗的其他情况:如急性心肌梗塞、心源性肺水肿、肺心病、COPD、ARDS 等等。

看看上面所说,是不是觉得有一些抽象?没关系,下面我们就从吸氧的器械开始详细谈谈吸氧。

工欲善其事,必先利其器,对手里的工具,要有充分的了解,氧气来源一般是医院的墙壁氧源,流速可以从 1 ~ 20 升/分,这个我们控制不了,剩下的,就是选择各种氧疗装置了。

一般来说,氧疗装置可以分为两类,低流量和高流量装置,分类依据很简单,除非患者已经呼吸完全停止,无论是疾病引起或者是麻醉镇定肌松等(此时需要的是机械通气),绝大多数情况下,患者是有自主呼吸的,也就是说,每分钟会和空气产生气体交换,而此时吸氧,氧气是要和患者的自主呼吸进行「对抗」的。

所以,氧气并不一定如你所愿,安全顺利的进入患者肺部。如果想给患者吸氧,就必须要完成对患者自主呼吸空气能力的压制,使得通气量远远超过患者自主呼吸的空气量。如此才能保证患者氧气的输入。下面结合图片,简单介绍一下不同器械的吸氧流量,可以获得的吸氧浓度和用途。

低流量吸氧设备

1. 鼻导管

这个是临床最常见的吸氧设备,几乎每个医院都有,也是最常用的。鼻导管使用正常的生理结构,鼻咽与口咽作为储氧部位,平均体 50 毫升,相当于解剖死腔的 1/3。

优点:使用方便,氧流量 恒定。患者 耐受良好,活动自如,方便其吃饭及交谈。但是使用鼻导管的时候,一定要清理患者鼻腔,使之通畅。要是患者鼻腔里充满了鼻涕和其他分泌物,这样就毫无用处。

缺点:每分钟通气量大的患者很难达到较高的吸入氧浓度(< 0.40)。且不能用于鼻道完全梗阻的患者。同时也可能引起患者头痛或粘膜干燥。

注意事项:氧流量最大 5 到 6 升/分,如需 > 5 升/分应更换其他吸氧装置。使用鼻导管吸氧,氧气流量开到 10 升/分,除了损伤呼吸道外,不能起到任何作用。

2. 普通面罩

普通面罩是很多基层医院的吸氧设备。其特点是密闭性差,通气孔较大,有利于空气进入;有储氧部分(reservoir),FiO2 高于鼻导管,但不固定 ,FiO2  ≤ 0.60;若患者为低通气,CO2 可能蓄积在 reservoir 内,造成高碳酸血症。所以,就算你把医院的墙壁氧气开到最大,也只有 50% 左右的氧气被患者吸入,因此不需要担心氧中毒。

注意事项:氧流量至少 6 升/分(和鼻导管对比一下),可以「冲」走呼出气中的 CO2,防止患者重复吸入 CO2,不应使用湿化瓶。

3. 储氧面罩(部分重复吸入)

结构上的特点为普通面罩 + 储氧气囊外观与非重复吸入面罩相似,储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣,储氧气囊内充满氧气从而提高 FiO2,呼出气与气囊中氧气混合,当呼气流量大于氧流量时,面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高 FiO2,患者发生 CO2 潴留的可能性大。

4. 储氧面罩(非重复吸入)

它 = 普通面罩 + 储氧气囊。外观上和 储氧面罩(部分重复吸入)类似,储氧气囊与面罩之间有单向活瓣,面罩上也有单向活瓣。其优点是更好控制 FiO2。 这种面罩,是在非插管及机械通气条件下提供最高的 FiO2(这一点相信是很多医生,甚至是包括很多患者家属最希望看到的),短期应用有效,且不会导致患者鼻粘膜干燥。

缺点:需要密闭 ,很多时候医生和护士没有注意到这点。边缘漏气,对于吸氧效果是「致命」的。同时,其还可能导致患者不适,刺激其皮肤,影响进食及交谈,无法进行雾化治疗。

注意事项:储气囊 任何时候都 必须保持充满状态,如果气囊是瘪的,基本是护理没有到位。同时需要防止气囊「打折」,随时保持气囊自由膨胀,确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常,也 不应使用湿化瓶。

总结一下上述几种低流量吸氧装置的适用范围:病情稳定,呼吸形态正常,分钟通气量 < 10 升/分,呼吸频率 < 20 ~ 25 次/分,潮气量 < 700 ~ 800 ml 的患者可以使用 低流量吸氧装置。

高流量吸氧装置

提供氧流量大于患者每分钟通气量的 3 倍,可以达到 40 升/分,保证患者所吸入的氧气不被空气稀释,同时 FiO2 维持恒定(这也是高低流量吸氧的最大不同)。

1. 麻醉气囊面罩

面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气,吸气时,由气囊提供氧气,不与空气混合。同时,FiO2 固定。想要确切地了解麻醉气囊,我们应该请教麻醉医生。他们对于开放气道的手法,以及捏球的力度掌握,确实是炉火纯青。对于其他科室的大夫,了解麻醉气囊是高流量吸氧装置就可以。

2.Venturi(文丘里)面罩

很多大型医院都有这种面罩,但很不幸的是,使用效果并不理想。它的原理是利用机械 Venturi 原理增加面罩的氧气流量,限制进入面罩的空气流量,从而保证固定的 FiO2,不同种类的 venturi 面罩通过不同的吸氧流速,可以达到不同的 FiO2(FiO2:24% ~ 28% 4 lpm),FiO2 35% ~ 40% 8 lpm)。

其优点:提供恒定的 FiO2,适用于 COPD 患者。

缺点:不能提供高的 FiO2(没有看错,虽然 venturi 面罩是 高流量吸氧装置,但是其并不能提供高的 FiO2;但它可以隔离空气对呼吸的影响,保证固定的 FiO2,所以其属于高流量吸氧装置)。

说句题外话,几年前曾经遇到一名患者,从北京大医院转回本地,带着就是 venturi 面罩,结果入院后出现 1 型呼吸衰竭。氧流量开到很大,仍然无法提高其血氧饱和度。最后换了普通面罩,10 升/分流速,半小时 血氧饱和度就 提高到 98%。不是贵的就好,也不是所有的面罩都是伴随着高氧。

注意事项:最最重要的是确保氧流量与 Venturi 装置标记一致,这才能保证 FiO2 准确。具体参考该面罩的说明书,一般用颜色标记。

3. 麻醉机和呼吸机

都需要进行气管插管或者切开,都可以达到 100% 的 FiO2,此两种仪器的设置和调节比较专业。

高流量吸氧装置的适用范围:

1. 需要固定 FiO2:如肺气肿,知道该用哪个面罩了吧?

2. 需要高浓度 FiO2:如 ARDS 等等,可以选择的很多,除了 venturi 面罩

最后提纲挈领,总结一下上面文章的内容,不同吸氧器械的效果。

吸氧装置

氧流量

FiO2

说明

鼻导管

1 ~ 6 lpm

0.24 ~ 0.44*

≤ 6 lpm

普通面罩

6 ~ 10 lpm

0.35 ~ 0.55*

≥ 5 lpm

储氧面罩

10 ~ 15 lpm

0.60 ~ 0.80*

储气不得塌陷

Venturi 面罩

3 lpm

0.24,0.26,0.31*

阅读使用说明


6 lpm

0.35,0.40,0.50*


麻醉气囊面罩

12 ~ 15 lpm

1

≥ 12 lpm

*呼吸频率、潮气量和吸气流量不同时 FiO2  不同

编辑: 王妍

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