全世界已有数百万例患者使用药物洗脱支架，而第二代药物洗脱支架已成为主要选择。过敏性血管炎是药物洗脱支架植入后一类重要的并发症，通常与晚期或极晚期支架内血栓形成有关，而这通常只发生在第一代洗脱支架中。近日，Circulation杂志上刊登了1例罕见的第二代药物洗脱支架过敏，作者为来自美国马里兰州盖士堡CVPath研究所的Fumiyuki Otsuka等。
1. 案例简介
患者，女，55岁，白人，临终前238天因不稳定性心绞痛植入冠脉支架4枚，分别为3个Resolute佐他莫司洗脱支架（R-ZES，美敦力）和1个依维莫司洗脱支架（CoCr-EES，雅培）。
患者被发现时已经死亡，近期未有任何不适出现。
既往吸烟，患有高血压和高脂血症。支架植入时，冠脉造影显示左前降支（LAD）呈弥漫性病变，近段重度狭窄，中段中-重度狭窄。实行经皮冠状动脉介入治疗，从左前降支近段至远段重叠植入4枚药物洗脱支架，分别为R-ZES（2.25×22 mm）、CoCr-EES（2.25×28 mm）、R-ZES（2.25×26 mm）和R-ZES（2.25×12 mm）。
2. 评估
在组织病理学评估前，尸检行冠脉造影和光学相干断层扫描（OCT）显示LAD支架植入（见图1），LAD支架植入段，组织学检查发现持续纤维蛋白沉积和广泛的圆周炎症，内含栅栏样巨噬细胞、T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和多核巨细胞，CoCr-EES和R-ZES均附有平滑肌细胞和内皮细胞，提示超敏反应（见图1和图2）。
图1 尸检行冠脉造影和光学相干断层扫描
图2 组织学检查
3. 过敏性血管炎是药物洗脱支架植入后重要并发症
过敏性血管炎是药物洗脱支架植入后一类重要的并发症，通常与晚期或极晚期支架内血栓形成有关，而这通常只发生在第一代西罗莫司洗脱支架中（Cypher，强生），考虑到此案例植入CoCr-EES和R-ZES后发生超敏反应，该现象有可能由任一支架的成分所引发：1、CoCr-EES：药物和聚合物（含氟共聚物PBMA、偏二氟乙烯和六氟丙烯），2、R-ZES：BioLinx聚合物（聚对二甲苯和聚乙烯吡咯烷酮）。
除了PBMA，两种支架系统的聚合物几乎没有共同致敏物，而PBMA在西罗莫司洗脱支架中则提示有可能发生超敏反应。
4. 过敏性血管炎原因
（1）造影剂沉着
造影剂沉着与过敏性血管炎的出现有关，特别是在西罗莫司洗脱支架植入后和晚期支架内血栓形成。既往使用光学相干断层扫描可以发现造影剂沉着，但本案例并未发现，这也明确提示我们延迟型超敏反应在光学相干断层扫描中表现出的多样性。
根据现有知识，R-ZES并未报告出现过敏性血管炎，但在1例病例报告中，Endeavor支架（含有佐他莫司）放置后出现过敏性肺炎，出现与本案例类似的反应，支架结构附有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和巨细胞，这提示我们佐他莫司有可能参与其中。
尽管先前认为西罗莫司洗脱支架中的聚合物有可能是引起过敏性血管炎的潜在机制，但西罗莫司本身的药物毒性并不能排除，因为既往有报告肾移植患者使用西罗莫司治疗后出现类似的肺部浸润和过敏性肺炎。
根据上述第一代西罗莫司洗脱支架案例的提示，可以认为大部分过敏性血管炎与PBMA有关，而第二代CoCr-EES和R-ZES中，聚合物显示相对较少地引发炎症。
R-ZES和CoCr-EES 2种不同支架所引发的炎症反应非常相似，但CoCr-EES的炎症性浸润（包括嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和巨细胞）比R-ZES更严重，管腔狭窄也更严重，但本案例中4个支架并未发现明显的再狭窄。
全世界已有数百万例患者使用药物洗脱支架，而第二代药物洗脱支架已成为主要选择。该案例提示我们，即使是植入第二代药物洗脱支架，长期随访仍显得非常重要，我们仍然需要警惕过敏反应的出现。